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肝硬化患者胃食管静脉曲张的筛查和监测|临床必备

时间:2019-09-26 17:22  作者:admin  来源:未知   查看:  
内容摘要:基于美国肝病学会(AASLD)对肝硬化的风险分层(图1),胃食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GEV)和静脉曲张出血(variceal hemorrhage,VH)可以看作是评估肝硬化是否进入失代偿期的关键,其与门脉高压的严重程度密切相关。 对肝硬化患者进行胃食管

  基于美国肝病学会(AASLD)对肝硬化的风险分层(图1),胃食管静脉曲张(gastroesophageal varices,GEV)和静脉曲张出血(variceal hemorrhage,VH)可以看作是评估肝硬化是否进入失代偿期的关键,其与门脉高压的严重程度密切相关。

  对肝硬化患者进行胃食管静脉曲张筛查和监测的目的,是筛选出出血风险较高的GEV患者,以便实施预防策略。

  根据Sarin分型(表1),本文主要论述的是GEV1型的筛查和监测策略。

  GEV的管理应从肝硬化的诊断和临床分期开始。任何有慢性肝酶异常和/或已知危险因素的患者都应怀疑罹患肝硬化。诊断应基于临床、实验室、影像学和弹性成像结果,也可能需要肝活检。

  肝硬化代偿期和失代偿期的表现和预后各不相同。代偿期无症状,中位生存期在12年以上,此时诊断较为困难。失代偿期包括有明显肝硬化临床并发症的患者,如VH、腹水和/或肝性脑病,中位生存期小于2年。若采用Child-Pugh分级,Child-Pugh A级患者处于代偿期,Child-Pugh B/C级患者主要处于失代偿期。

  建议使用内镜检查来评估肝硬化患者是否具有静脉曲张出血的风险,根据AASLD指南意见,若出血风险较高,则采用非选择性β受体阻滞剂(NSBB)或内镜下食管静脉曲张套扎术(EVL)预防VH。

  若静脉曲张患者到达Child-Pugh B/C级且内镜下活动性出血,则为VH高危患者(HRV)。VH与高死亡率有关,尤其是当存在其他失代偿事件,则5年死亡率为80%;如果VH是肝硬化唯一的并发症,5年死亡率为20%。

  不只是肝硬化患者,GEV可发生在重度纤维化患者中,因此,《Baveno VI共识报告》中提出了代偿期进展性慢性肝病(cACLD)的概念,以包括具有发生GEV风险的重度纤维化或代偿期肝硬化患者。瞬态弹性成像(TE)测量肝硬度(LS)>15 kPa则高度提示cACLD。

  对于代偿期肝硬化患者和无临床显著性门静脉高压(CSPH)的患者,未来5年内发生静脉曲张的风险非常低。GEV通常发生在CSPH后,CSPH患者不仅有更高的静脉曲张发生风险,还有更高的失代偿风险。

  CSPH的存在与否是通过测量肝静脉压力梯度(HVPG)来确定的,HVPG≥10 mmHg时提示CSPH。这在研究中非常有用,但在常规临床护理中并不实用。无创检查,如单独肝硬度>20-25 kPa或联合血小板计数及脾脏大小,可鉴定CSPH。

  更重要的是,并发高危静脉曲张(HRV)风险很低的患者,也可以通过非侵入性手段鉴别出来,虽然多数试验数据来自慢性丙肝继发肝硬化患者当中:LS<20 kPa且血小板计数>150 000/mL的患者,HRV的发生率不到5%。如此,30%的cACLD患者可避免内镜检查。

  因此,尽管所有代偿期肝硬化患者都推荐使用内镜筛查静脉曲张,但TE等非侵入性工具的使用显著降低了其使用频率。

  代偿期肝硬化内镜检查的间隔,取决于与门脉高压发生风险较高的相关因素:持续的肝损伤(如未经治疗的病毒性肝炎,或存在肥胖、酒精等肝损伤辅因),内镜发现小静脉曲张,或者临床进展为失代偿期肝硬化。

  对于代偿期肝硬化患者,建议每1-3年或发生失代偿时,使用内窥镜来检测HRV。对于持续存在肝损伤的代偿期患者,如果内镜检查未发现静脉曲张,应每隔2年复查1次;如果内镜检查发现小静脉曲张,应在1年内复查。

  若无肝损伤存在,且内镜未发现静脉曲张,应每隔3年复查1次;如果内镜发现小静脉曲张,应每隔2年复查1次。

  一旦发现HRV且静脉曲张出血预防策略到位,就没有必要再进行进一步的内镜监测。

  因为所有失代偿期肝硬化患者都有CSPH,所以在所有患者诊断时都建议使用内镜筛查。

  绝大多数失代偿期患者(85%)存在GEV,其管理和预后取决于其他失代偿事件的存在/严重程度。

  如果HRV失代偿患者出现腹水,NSBB用于预防VH的方案需要调整。EVL用于不能耐受NSBB的大静脉曲张患者。

  在静脉曲张出血恢复后的患者中,如果没有预防措施,复发性VH的1年风险可高达60%。

  预防复发性出血的推荐治疗方法包括:NSBB(无限期使用)联合每2-6周进行1次EVL,直到静脉曲张消除,然后在静脉曲张消除后3-6个月进行1次内镜检查,并无限期地每6至12个月进行1次复查。2019年开奖记录香港开奖结果

  联合治疗的关键是NSBB,尤其对于失代偿期患者。在急性VH发作期间进行TIPS的患者不需再接受NSBB或EVL,因为该术可治疗门静脉高压和静脉曲张。

  对于GEV1型患者,治疗如前所述。其他类型的胃静脉曲张需要特别考虑。由于缺乏强有力的证据支持,对这些患者进行VH的一级或二级预防的具体措施,尚没有明确的建议。

  对于来自GEV2或IGV1的VH的一级预防,可以使用NSBB,但需要注意的是,目前的文献数据有限。对于GOV2或IGV1的VH二级预防,可考虑TIPS、球囊导管闭塞下逆行性静脉栓塞术(BRTO)、或氰基丙烯酸酯胶注射,具体措施可依据患者的解剖结构和当地资源,在资料不足的情况下选择一种策略或其他策略。

  [4] 韩丹, 祁兴顺, 于洋. 《2016年美国肝病学会肝硬化门静脉高压出血的风险分层、诊断和管理实践指导》摘译[J]. 临床肝胆病杂志, 2017(3).



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